Zur Erinnerung:
Glaubt wirklich jemand hier dass es das erste mal im Leben war dass bei einer B737 ein RA Problem aufgetreten ist?
Was haben denn die anderen gemacht? Warum konnten die das besser?
Es wurde von allen drei Piloten nicht bemerkt dass die Schubhebel wieder zurückfahren. Es war vormittags bei Tageslicht und die Hände hätten auf die Schubhebel gehört wenn man mit manuellem Schub fliegt.
Das ist kein Designfehler, sondern ein gravierender Arbeitsfehler im Cockpit. Egal was NYT und Co dazu schreiben. Und genau hier hätte der Unfall verhindert werden können/müssen.

Boeing hätte die Situation vermeiden können. Fehleranfällige Automatiken müssen nicht eingebaut werden.
Jedes System ist prinzipiell fehleranfällig und kann Störungen haben. Genau deswegen sitzen da vorne (noch) keine Schimpansen.

Earlier on, the crew had become aware of problems with the left radio altimeter during their descent towards Amsterdam, and they may have set up the cockpit so as to insulate the automation from those problems.
Übersetzer von Goolge:
Zuvor hatte die Besatzung Probleme mit dem linken Funkhöhenmesser während ihres Abstiegs nach Amsterdam bemerkt und möglicherweise das Cockpit so eingerichtet, dass die Automatisierung von diesen Problemen abgeschirmt war.
Wer war das nochmal gewesen? Ach so, die Besatzung ...

and they may have set up ...
sorry, aber ein offizieller Untersuchungsbericht würde schreiben was im Cockpit gemacht wurde und nicht was gemacht worden sein könnte ...
Mal auf der Zunge zergehen lassen ...

Dieser Beitrag wurde am 23.01.2020 13:09 Uhr bearbeitet.

Hier gebe ich Hoffi recht, es wurden so viele gravierende Fehler gemacht, und das bei 3 Leuten im Cockpit, dieser Unfall hätte nie passieren dürfen!
Hier der Bericht im aviation safety-net, wo auch der finale Untersuchungsbericht verlinkt wurde:
aviation-safety.net/database/record.php?id=20090225-0
Solche technischen Probleme passieren täglich, und die werden fast immer von den Crews gehandelt, deswegen erscheint so was auch fast nie in den Medien.

Earlier on, the crew had become aware of problems with the left radio altimeter during their descent towards Amsterdam, and they may have set up the cockpit so as to insulate the automation from those problems.
Übersetzer von Goolge:
Zuvor hatte die Besatzung Probleme mit dem linken Funkhöhenmesser während ihres Abstiegs nach Amsterdam bemerkt und möglicherweise das Cockpit so eingerichtet, dass die Automatisierung von diesen Problemen abgeschirmt war.
Wer war das nochmal gewesen? Ach so, die Besatzung ...

Die Auflistung Ihrer Punkte klingt sehr plausibel und wird, denke ich, inhaltlich kaum bestritten werden. Aber nach meinem Eindruck geht die Diskussion hier in diesem Thread leider etwas aneinander vorbei. Um einmal den Versuch zu unternehmen, die unterschiedlichen Aspekte, die hier angesprochen wurden, zu verdeutlichen:

In der Unfallforschung gilt allgemein bekannt, dass nur die wenigsten Unfälle (sei es in der Luftfahrt, in anderen Bereichen der Verkehrswirtschaft oder auch bei Haushaltsunfällen, wo insgesamt das Meiste passiert) singulär auf eine einzige Ursache zurückzuführen sind. Die meisten Unfälle passieren nach dem "Schweizer-Käse-Modell": Wenn verschiedene Scheiben so hintereinander gelegt werden, dass die Löcher deckungsgleich werden, dann kann es passieren, dass etwas hindurchrutscht, was durch eine einzige ungleiche Scheibe hätte verhindert werden können. Im Ganzen betrachtet ist dieser Unfall von TK 1951 offensichtlich einer jener Unfälle, die nach diesem "Schweizer-Käse"-Modell passiert sind. Die deckungsgleichen "Löcher im Käse" sind offensichtlich die folgenden Punkte:

1.) Technischer Defekt eines Sensors
2.) Nicht-redundante Nutzung dieses Sensors durch die automatisierte Flugsteuerung
3.) Mangelnde Information der Piloten über diesen Tatbestand
4.) Mangelhafte Kenntnis der Systemeigenschaften ihres Flugzeuges durch die Piloten
5.) Gravierende Pilotenfehler, die Sie sehr präzise und exakt beschrieben haben, einschließlich einer mangelhaften Situational Awareness und eines unzureichenden CRM.

Warum diese gravierenden, ja, krassen Pilotenfehler passieren konnten muss konkret fall- und personenbezogen geklärt werden. Es waren ja, wie mehrfach erwähnt, in diesem Fall sogar drei Piloten im Cockpit und eine so große und renommierte Airline wie Turkish wird da ganz sicherlich auch keine "völligen Versager" hinsetzen, also fachlich offensichtlich inkompetente Leute, die nicht imstande sind, einen korrekten Landeanflug hinzubekommen. Das ist dann nochmals ein Thema für sich.

Bei dem nun von der NYT veröffentlichten Bericht ging es aber gar nicht um diese unbestrittene "Käsescheibe" Nr. 5, also um die gravierenden Pilotenfehler, sondern dass man bei diesem Unfall bisher noch nichts über "Scheibe" Nr. 2 und "Scheibe" Nr. 3 wusste, durch die dann auch Nr. 4 provoziert wurde. Nach dem bisherigen Untersuchungsbericht bestand der "Käse" nur aus Nr. 1 und Nr. 5 - und im Ganzen ist das dann doch ein deutlicher Unterschied im Gesamtbild des Unfallgeschehens.

Damit aber kein Missverständnis aufkommt: Ich möchte Ihnen ausdrücklich zustimmen, dass es evident ist, dass bei TK 1951 ein rechtzeitiges, konkretes Handeln der Piloten den Unfall vermieden hätte und dass es ganz offensichtlich in den Möglichkeiten der Piloten stand, den Absturz zu verhindern. Das unterscheidet diesen Unfall grundsätzlich von den beiden Abstürzen der 737 MAX.


Dieser Beitrag wurde am 23.01.2020 15:15 Uhr bearbeitet.

Den Schuhkarton mit den Käsescheiben kennt jeder hier, vermute ich einmal. Man darf bei der ganzen Diskussion aber nicht vergessen, dass die Anzahl und die Größe der Löcher relevant ist. Und genau an dieser Stelle gab es beim TK Flug Scheiben mit kleinen Löchern (Sensor Ausfall, kann man hinkriegen ohne außergewöhnliche Belastung) und solche mit riesigen Löchern. Man darf das nicht einfach zusammenzählen. Und schon gar nicht die kleinen Löcher ganz vorne auf die Liste der Schuldigen setzen, so wie einige hier im Forum das machen.

Der einzeln ohne Plausibilitätsprüfung ausgelesene AoA Sensor der MAX folgte also einem Design-Prinzip, das offensichtlich nicht zum ersten Mal bei Boeing angewandt wurde.

Da stellt sich die Frage: Welche potentiell sicherheitskritischen Sensoren werden in der MAX (und anderen Boeing Modellen?) weiterhin nur als Single Sensor ausgelesen?
Und welche Automatiken sind weiterhin undokumentiert?

Es ist nicht nur das. Der Pilot schob die Schubhebel nach vorne, der Flieger nahm sie selbst wieder zurück, obwohl der Pilot den Flieger überstimmt hatte.
Pilotenfehler, weil der Pilot fortlaufend den Schub kontrollieren muss und eine Hand auf den Schubhebel gehört.
Diese Philosophie ist schon sehr schwer zu verstehen.

Was sie vor allem nicht verstanden haben ist die Funktion eines auto throttle. Der wird nicht "überstimmt" (ist das ne Klassensprecher Wahl oder sowas?) zumindest nicht in dem Modus der für den Anflug aktiv ist. Solange der auto throttle (in besagtem Modus) aktiv ist wird er immer die Schubhebel (und auch den Schub) zurückstellen, egal was man händisch macht

Um so unverständlicher, dass man das auch zu dritt nicht verstanden hat, wenn selbst Sie das wissen. Ihren Worten kann man entnehmen dass es sich nicht um einen Designfehler gehandelt hat, sondern dass die Piloten den A/T deaktivieren wollten und nicht verstanden haben wie man das macht und wie man kontrolliert ob das Kommando beim Flugzeug angekommen ist. Warum die Pfoten nicht auf den Schiebern waren ist mir immer noch ein Rätsel.

Dieser Beitrag wurde am 23.01.2020 17:06 Uhr bearbeitet.

Mal was anderes: Wie sieht das eigentlich aus mit der Hierarchie bei TK? Man müsste sowas doch auf dem CVR gefunden haben falls es dort Fehler gegeben hätte. Jetzt wird jeder sagen dass es so etwas nur in Hinterasien gibt, aber selbst bei deutschen Airlines gab es das auch nach den 60er Jahren, siehe HF3378. Oder war es vielleicht eine junge Co-Pilotin die zur Ausbildung mitgeflogen war?

siehe HF3378
Interessantes Beispiel. Käsescheibe: Fahrwerk fährt nicht ein. Lösung: Wir fliegen bis der Treibstoff alle ist und werfen den Flieger in VIE neben das Tanklager.
Mal im Ernst: Wieviel Prozent will man dem Fahrwerk an dem Unfall zuschreiben und wieviel der Crew (im Wesentlichen einer von beiden)? Es ist auch kein Designfehler im Spiel, sondern ein System hat eine Störung, die aber ohne größere Probleme zu beherrschen ist. Täglich Brot für einen erfahrenen Piloten dass es zu Störungen und Ausfällen kommen kann.
Bei dem TK Unfall habe ich nochmal gelesen, dass die Piloten von der fehlerhaften Anzeige gewusst haben, aber die Auswirkungen nicht gekannt haben. Wie kann das sein? MEL 34-20-01-03 schreibt unter anderem, dass Autothrottle nicht für Approach and Landing genutzt werden dürfen. Des weiteren steht dort noch eine NOTE zum Takeoff mit nur einem funktionierenden Radio Altimeter. Die falsche Anzeige kam also noch nicht einmal überraschend daher. Das waren wohl echte Fachleute im Cockpit.

Wie schon geschrieben wurde, Parallelen zu den 737 MAX Unfällen sind wohl nicht zu sehen.

Dieser Beitrag wurde am 23.01.2020 18:00 Uhr bearbeitet.

Bei dem TK Unfall habe ich nochmal gelesen, dass die Piloten von der fehlerhaften Anzeige gewusst haben, aber die Auswirkungen nicht gekannt haben. Wie kann das sein?

Das kommt daher, weil es vor dem Unfall nicht dokumentiert war:
The training and documentation available to B737 pilots suggests that this would be sufficient for protecting the automation against left radar altimeter anomalies.But it is not. What is not in Boeing 737 documentation and training available to pilots is that the autothrottle always gets its height information from the left Radio Altimeter (RA), independent of which FCC has been selected as Master and independent of which Autopilot is selected on.

Natürlich haben die Piloten auch Mist gebaut - wäre die AT-Automatik dokumentiert gewesen, wäre der Mist aber vlt. nicht passiert. Der PIC hatte i.Ü. 11000 Stunden auf dem Buckel.

Lest doch einfach den Bericht vom Dekker...

Dieser Beitrag wurde am 23.01.2020 20:01 Uhr bearbeitet.

Bei dem TK Unfall habe ich nochmal gelesen, dass die Piloten von der fehlerhaften Anzeige gewusst haben, aber die Auswirkungen nicht gekannt haben. Wie kann das sein?

Das kommt daher, weil es vor dem Unfall nicht dokumentiert war:
Ich habe das anders gemeint. Der Radio Altimeter ist nicht auf dem Flug von IST nach AMS ausgefallen, sondern war bereits defekt als das Flugzeug noch in IST auf dem Boden stand. So interpretiere ich den Text. In diesem Fall gibt es laut MEL eine Deaktivierung durch die Technik Mitarbeiter. Infolgedessen gibt es operationelle Einschränkungen für das Flugzeug, die der Crew aber bereits bei der Planung des Fluges bekannt sind. Unter anderem heißt es dort, dass Autothrottle nicht für Approach und Landung genutzt werden dürfen. Eben weil der defekte Radio Altimeter das machen könnte was er bei TK1951 tatsächlich auch getan hat. Und die Note für den Takeoff (welcher FCC den Autopiloten bzw. Flight Director zu steuern hat). Und nochmal: Wenn ich die automatische Schubregelung nicht verwenden darf, fliege ich mit manuell geregeltem Schub. Kinderleichte Regel: Hände and die Schubhebel.
Wie gesagt, kann man alles vor Abflug planen. Inwieweit ein eventuelles Hierarchiegefälle eine Rolle gespielt haben könnte, kann ich nicht sagen. Oder ob einer im Anflug den coolen Hund spielen wollte weil man zu dritt war, keine Ahnung.
The training and documentation available to B737 pilots suggests that this would be sufficient for protecting the automation against left radar altimeter anomalies.But it is not. What is not in Boeing 737 documentation and training available to pilots is that the autothrottle always gets its height information from the left Radio Altimeter (RA), independent of which FCC has been selected as Master and independent of which Autopilot is selected on.
Alle wichtigen und notwendigen Informationen ergeben sich aus der MEL und dem dazugehörigen Operationellen Verfahren.
Natürlich haben die Piloten auch Mist gebaut - wäre die AT-Automatik dokumentiert gewesen, wäre der Mist aber vlt. nicht passiert.
Es war doch dokumentiert. Anflug und Landung sind ohne A/T durchzuführen. 34-20-01-03. Vorschrift.
Der PIC hatte i.Ü. 11000 Stunden auf dem Buckel.
Und wenn schon, den neun Toten hat das wenig gebracht.
Lest doch einfach den Bericht vom Dekker...
Black und Decker?

Black und Decker?

Nein. Sidney Dekker. Das PDf hat 122 Seiten:

 human_factors_report_s_dekker.pdf

Entweder mal durchlesen. Bitte!

Dieser Beitrag wurde am 23.01.2020 22:05 Uhr bearbeitet.

@Hoffi,
das stimmt nicht so ganz - vgl. Seite 5 in Dekkers Bericht.
Gibt es einen guten Grund, weshalb nur der linke RA bei A/T benutzt wird, wenn zwei RAs zur Verfügung stehen?
Es war den Piloten bekannt, dass ein RA-Fehler vorlag.

Der einzeln ohne Plausibilitätsprüfung ausgelesene AoA Sensor der MAX folgte also einem Design-Prinzip, das offensichtlich nicht zum ersten Mal bei Boeing angewandt wurde.

Da stellt sich die Frage: Welche potentiell sicherheitskritischen Sensoren werden in der MAX (und anderen Boeing Modellen?) weiterhin nur als Single Sensor ausgelesen?
Und welche Automatiken sind weiterhin undokumentiert?

Es ist nicht nur das. Der Pilot schob die Schubhebel nach vorne, der Flieger nahm sie selbst wieder zurück, obwohl der Pilot den Flieger überstimmt hatte.
Pilotenfehler, weil der Pilot fortlaufend den Schub kontrollieren muss und eine Hand auf den Schubhebel gehört.
Diese Philosophie ist schon sehr schwer zu verstehen.

Was sie vor allem nicht verstanden haben ist die Funktion eines auto throttle. Der wird nicht "überstimmt" (ist das ne Klassensprecher Wahl oder sowas?) zumindest nicht in dem Modus der für den Anflug aktiv ist. Solange der auto throttle (in besagtem Modus) aktiv ist wird er immer die Schubhebel (und auch den Schub) zurückstellen, egal was man händisch macht

Nein, eben nicht.
Man ist im Anflug, der Pilot setzt den Schub, ist natürlich krass wenn auto throttle denn dann wieder raus nimmt.
Da waren 3! Piloten vorne drin, und alle 3 haben nicht kapiert was los ist bis es zu spät war.
Das deutet auf systematische Fehler hin.
Da muss man dann halt das systemdesign oder die ausbildung hinterfragen, aber das in der Fluglage ein system bei der höhe bei einem sensor input den schub rausnimmt, ach kommen sie.

Der Kapitän hat doch recht flott auf die "speed"-Hinweise des dritten Piloten reagiert...
Der Fehler war wohl auch, dass nicht nur die Geschwindigkeit sondern auch die Drehzahl der Turbine beachtet werden müssen! Mit aktivem A/T für den Sinkflug muss der Pilot natürlich auch die Drehzahl der Turbine immer im Auge haben...