Asiana 214
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NTSB: Piloten haben sich zu sehr auf die Systeme verlassen

Asiana-B777 in San Francisco
Asiana-B777 in San Francisco, © NTSB

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WASHINGTON - Fehler der Piloten verursachten die Bruchlandung des Asiana Flugs 214 vor einem Jahr in San Francisco. "Bei diesem Unfall hat sich die Cockpitcrew zu sehr auf die automatisierten Systeme verlassen und dabei nicht vollständig verstanden, wie diese interagieren", sagte NTSB Interimschef Christopher Hart am Montag.

Der NTSB-Vorstand tagte in Washington, um über Erkenntnisse der Ermittlungen zu beraten. Die Boeing 777-200ER von Asiana Airlines war am 06. Juni 2013 an der Kante der Landebahn 28L aufgeschlagen und in Brand geraten.

Der Pilot Flying (PF) hatte zum Zeitpunkt des Unfalls erst 33 Flugstunden auf der 777 absolviert. Ihm stand im Cockpit allerdings ein erfahrener Kapitän zur Seite. Der Sichtanflug auf San Francisco - ein ILS Sinkweg stand nicht zur Verfügung - bereitete der Crew größere Schwierigkeiten.

Der PF habe versucht, die Sinkrate im Autopilot Mode "Flight Level Change Speed" zu erhöhen, damit aber einen Steigflug eingeleitet, rekonstruiert das NTSB. Anschließend habe der PF den Autopilot abgeschaltet und die Triebwerke auf Leerlaufdrehzahl gesetzt.

Durch den letzten Schritt wurde die automatische Schubregelung der Boeing deaktiviert - eine Folge, die laut NTSB keinem Mitglied der Cockpitbesatzung gegenwärtig war.

Asiana 214: Rekonstruktion des Landeunfalls durch das NTSB, © NTSB

"Meiner Meinung nach gingen die Piloten davon aus, dass (die Geschwindkeit, Red.) weiterhin vom Auto-Throttle-System geregelt wird", sagte NTSB Ausschussmitglied Robert Sumwalt während der Anhörung in Washington. Dieser Irrtum sei vor Asiana 214 auch anderen 777-Crews schon unterlaufen.

Die Boeing verlor in der Endphase des Landeanflugs zunehmend an Geschwindkeit. Dies sei den Piloten aber erst sehr spät aufgefallen. Als die Crew nach weiterem Zögern aus 100 Fuß Resthöhe durchstarten wollten, habe das Flugzeug nicht mehr die Performance für einen Go Around aufbringen können.

NTSB empfiehlt neues Alarmsystem


"Vorausgesetzte Erwartungen (an die Systeme, Red.), hohe Beanspruchung, Ermüdung und Verlassen auf die Automatik haben dazu geführt, dass die Piloten im Landeanflug nicht hinreichend auf die Geschwindigkeit achteten", fasst das NTSB zusammen.

Um dieses Restrisiko einzudämmen regt das NTSB die Einführung eines neuen Warnsystems für die Boeing 777 an. Das Flugzeug sei zwar mit einem Alarm ausgestattet, der bei zu geringer Geschwindkeit im Reiseflug auslöse, um die Piloten vor einem drohenden Strömungsabriss zu warnen.

Boeing solle ein solches Warnsystem aber auch für die Anflugphase entwickeln, "das Airspeed, Höhe und Ansprechverhalten der Triebwerke berücksichtigt", schreibt das NTSB. Asiana wurde empfohlen, ihre Piloten besser im manuellen Fliegen zu trainieren.

"Automatisierung hat die Luftfahrt sicherer gemacht", sagte Hart. "Aber selbst in einem hochgradig automatisierten Flugzeug muss immer der Mensch der Boss bleiben."

Der Unfall von Asiana 214 endete für zwei Passagiere tödlich, eine 16jährige kam durch einen Folgeunfall beim Einsatz der Flughafenfeuerwehr ums Leben. Zahlreiche Menschen wurden zum Teil schwer verletzt. Der offizielle Abschlussbericht des NTSB soll in wenigen Wochen vorliegen.
© aero.de | Abb.: NTSB | 25.06.2014 09:49

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Beitrag vom 27.06.2014 - 00:44 Uhr
Am Ende entscheidet der Anwalt, was man gedacht und gesehen hat....

Natürlich wußten alle, daß alle Instrumente permanent überprüpft werden müssen - nicht nur z. B. die Geschwindigkeit.Das ist immer ein Anfängerfehler.
Beitrag vom 26.06.2014 - 23:52 Uhr
Immer den Geschwindigkeitsmesser im Auge behalten! Diese Regel haben die Koreanischen Piloten leider nicht befolgt. Technik hin oder her. Die im Netz vorhandenen Videos beweisen
die Fehleinschätzung der Cockpit Crew. Verlässt man sich zu sehr auf die Computer, ohne zu kontrollieren, kann man sehr leicht in eine gefährliche Situation geraten. Die Komplexität des Systems ist bei allen modernen Jets nicht zu unterschätzen. Ich erinnere mich hier an die Aussage eines ehemaligen Lufthansa Vorstandes, Flugkaptitän Carl Siegel!
"Die Technik unterstüzt die Piloten, aber aufgrund der komplexität der Systeme darf man sie nicht unterschätzen." Heist, letztendlich fliegt immer noch der PF das Flugzeug.

Dieser Beitrag wurde am 26.06.2014 23:53 Uhr bearbeitet.
Beitrag vom 26.06.2014 - 16:08 Uhr
Wenn man nicht weiß, wofür und wie man etwas benutzen kann, ist alles kompliziert.

Der PF hatte wohl nur vergessen, daß man die Schubhebel möglichst nicht im Flug auf idle setzt. (Mit SPD kann man besser durchstarten - das ist natürlich keine politische Aussage!)

Wobei hier das NTSB auch festellt dass es Maengel im Training und in der Dokumentation gab


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