Flug BA-762
Älter als 7 Tage

Techniker verwechselten Airbus A319 mit A321

LONDON - Ein Knall reißt Flug BA-762 von London nach Oslo aus der Routine. Dem linken Triebwerk fehlt die Verkleidung. In 6.000 Fuß Höhe brechen die Piloten den Steigflug ab. Es knallt erneut, jetzt von rechts. 26 Minuten nach dem Start gelingt der British-Airways-Crew in Heathrow die Notlandung auf 27R.

Beide Triebwerke liegen frei. Für die Rücklandung stand der schwer lädierten G-EUOE nur ihr linkes V2500 zur Verfügung. Am rechten Triebwerk brennt eine geborstene Treibstoffleitung. Passagiere und Crew verlassen den Airbus über die Notrutschen. Die Flughafenfeuerwehr löscht das rechte Triebwerk.

Am Morgen des 24. Mai 2013 kamen 80 Menschen mit dem Schrecken davon. Zwei Jahre ermittelte das britische AAIB zu dem Vorfall.

(© AAIB)
(© AAIB)
(© AAIB)
Fotoserie: Flug BA-762

Am Dienstag schlossen die Unfallermittler die Akten. "Die Untersuchung hat festgestellt, dass die Verkleidungen beider Triebwerke nach einem Fehler in der Wartung entriegelt waren", erklärte das AAIB. Mitarbeiter in der Technik hatten die A319 nachts zuvor mit einer A321 verwechselt.

An den A319-Triebwerken stand eigentlich nur ein Ölwechsel an. Den Technikern fehlte dafür zunächst eine Pumpe. Sie unterbrachen ihre Arbeit an Position 513, ließen die Fan Cowl Doors solange entriegelt. In der Nachtschicht waren 44 Flugzeuge zu Checks in der Technik angemeldet.

Drei Stunden später kehrten sie mit der benötigten Pumpe zurück, allerdings an das falsche Flugzeug. Vier Wartungspositionen weiter, auf Position 517, parkte die A321 G-EUXI. Obwohl die Triebwerksverkleidungen der A321 verriegelt und die Ölstände in Ordnung waren, bemerkten die Techniker die Verwechselung nicht.

"Fehlidentifikationen vom Flugzeugen" passieren in der Technik sogar "relativ häufig", schreibt das AAIB. Solche Schnitzer würden aber meist rechtzeitig bemerkt und blieben folgenlos. Nicht in diesem Fall.

Eingeschränkte Erkennbarkeit

Auch dem Fahrer des Schleppers und den Piloten fiel beim Walkaround nicht auf, dass die verschlossenen Fan Cowl Doors der A319 entriegelt waren, obwohl es dafür "sichtbare Anhaltspunkte" gegeben habe. Dies gehe aus Fotos hervor, die ein Bodenmitarbeiter zufällig vor dem Start machte. Sie zeigen einen später auf 2,5 Zentimeter rekonstruierten Spalt.

AAIB
Flug BA-762, Riegel- und Verschlussstellungen, © AAIB

Um Verletzungen vorzubeugen hatten die Techniker die geöffneten Riegel in eine Zwischenstellung gebracht. Dies habe die Erkennbarkeit beim Walkaround erheblich eingeschränkt, schreibt das AAIB. Auch sei die Signalfarbe der unter dem Triebwerk positionierten Riegel weitgehend abgetragen gewesen.

"Dieser und ähnliche Vorfälle zeigen, dass es mit der Airbus-A320-Familie schon öfter zu Starts mit entriegelten Fan Cowl Doors kam", mahnt das AAIB Änderungen am Verschlussdesign an. Es sei "offensichtlich, dass entriegelte Verschlüsse in der Praxis auch beim Walkaround nicht immer entdeckt werden".

Airbus befasse sich bereits mit Lösungen für das Problem. Der EASA legt das AAIB nahe, Maßnahmen gegen Übermüdung von technischem Personal zu ergreifen. Einer der beiden für das Flugzeug verantwortlichen Techniker arbeitete den siebten Schichttag in Folge. Drei Mal machte er Überstunden.

Download: Abschlussbericht des AAIB zu Flug BA-762 (PDF)

© aero.de | Abb.: AAIB | 15.07.2015 10:35

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Beitrag vom 18.07.2015 - 15:54 Uhr
Jetzt ist Ihnen das gleiche wie den Technikern beim oben beschrieben Vorfall passiert, sie haben etwas verwechselt...so schnell geht das, Human Factors eben. Mein Beitrag bezog sich auf Herrn Aviatics "deppert" und "mangelnde Schulbildung" und nicht auf Herrn Beobachters "Human Factors".
Ursprünglich wollte ich Ihnen ihre Rosarote Brille abnehmen, aber ich glaube das gehört hier nicht hin und ich denke außerdem, dass wir uns einig sind und Fragwürdige Arbeitszeiten nicht in die Luftfahrt gehören.
Beitrag vom 17.07.2015 - 18:43 Uhr
Ich teile weder die Arrogante, Ahnungslose und realitätsfremde Art von Herrn Aviaticus noch die Sorglosigkeit von Herrn Beobachter. Die Bildung hat mit diesem Vorfall überhaupt nichts zu tun. Die Ausbildung eines Technikers ist abhängig von der Qualifikation mitunter besser, als die von einigen Piloten. Natürlich kann so ein Fehler passieren, darf aber nicht. Herr Beobachter hat hier das Stichwort Human Factors in den Raum geworfen. Human Factors ist nicht dazu da um sich dahinter zu verstecken, sondern um präventiv Fehler zu vermeiden. Und sollte die 7 Tage Schicht ein Faktor, der zu diesem Vorfall geführt hat sein (scheint ja so), dann muss umgehend das zuständige Amt diesen Wahnsinn 7 Tage am Stück zu arbeiten verhindern. Gerade Beschäftigte die Unmittelbar mit der Flugsicherheit zu tun haben (Pilot, Fluglotse, Techniker), müssen ausgeruht und voll konzentrationsfähig sein. Die Sicherheit geht IMMER vor Betrieblichen Interessen!

"Human Factor" ist ein Thema, welches zum Pflichtprogramm der Ausbildung eines MRO-Mitarbeiters gehört und muss ebenso in regelmäßigen Abständen refreshed (Continuation Training) werden.
Das sollte man wissen, bevor man einen Beitrag als realitätsfern, ahnungslos und arrogant bezeichnet. Denn es ist auch in der Verantwortung eines solchen Mitarbeiters, zu erkennen, wann er nicht im Stande ist, seine Arbeit mit entsprechender Sorgfalt zu verrichten.
Liest man den Bericht des AAIB (unter dem Artike verlinkt) und lässt man die Seiten 50 ff auf sich wirken. Dann sollte man spätestens bei der Tatsache, dass einer der beiden B1-er 70 Stunden gearbeitet hat (nicht am Stück natürlich) erkennen, dass die Ausbildung in diesem Thema entweder nicht gefruchtet hat oder der Mitarbeiter sich seiner Verantwortung nicht bewusst war, was aufs gleiche hinausläuft.

Natürlich ist es unfair, dem Mitarbeiter diesbezüglich die Schuld zu geben, aber das Unternehmen hätte genau das im Falle eines schlimmeren Ausgang des Unfalls getan.

Dieser Beitrag wurde am 17.07.2015 18:46 Uhr bearbeitet.
Beitrag vom 17.07.2015 - 12:53 Uhr
Ich teile weder die Arrogante, Ahnungslose und realitätsfremde Art von Herrn Aviaticus noch die Sorglosigkeit von Herrn Beobachter. Die Bildung hat mit diesem Vorfall überhaupt nichts zu tun. Die Ausbildung eines Technikers ist abhängig von der Qualifikation mitunter besser, als die von einigen Piloten. Natürlich kann so ein Fehler passieren, darf aber nicht. Herr Beobachter hat hier das Stichwort Human Factors in den Raum geworfen. Human Factors ist nicht dazu da um sich dahinter zu verstecken, sondern um präventiv Fehler zu vermeiden. Und sollte die 7 Tage Schicht ein Faktor, der zu diesem Vorfall geführt hat sein (scheint ja so), dann muss umgehend das zuständige Amt diesen Wahnsinn 7 Tage am Stück zu arbeiten verhindern. Gerade Beschäftigte die Unmittelbar mit der Flugsicherheit zu tun haben (Pilot, Fluglotse, Techniker), müssen ausgeruht und voll konzentrationsfähig sein. Die Sicherheit geht IMMER vor Betrieblichen Interessen!

Dieser Beitrag wurde am 17.07.2015 12:54 Uhr bearbeitet.


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