Community / Kommentare zu aktuellen Nachrichten / KLM-Crew entleert sechs Feuerlösche...

Beitrag 1 - 11 von 11
Beitrag vom 12.06.2024 - 09:46 Uhr
UserDaedalos1504
User (559 Beiträge)
Da machen sich Leute Gedanken, erstellen Checklisten, die Crews werden entsprechend dressiert, diese abzuarbeiten, und dann denkt sich jemand, selbst eine Lösung finden zu müssen.

Mich wundert aber, dass in diesem Zusammenhang nicht wieder alle Boeing-Zwischenfälle aufgezählt wurden.
Beitrag vom 12.06.2024 - 10:22 Uhr
UserOuterMarker
User (39 Beiträge)
Da machen sich Leute Gedanken, erstellen Checklisten, die Crews werden entsprechend dressiert, diese abzuarbeiten, und dann denkt sich jemand, selbst eine Lösung finden zu müssen.

Mich wundert aber, dass in diesem Zusammenhang nicht wieder alle Boeing-Zwischenfälle aufgezählt wurden.

Oh, waren Sie dabei? Spannend!
Erzählen Sie gern mehr, wenn Sie möchten....
Beitrag vom 12.06.2024 - 10:46 Uhr
Usertutnixzursache
User (151 Beiträge)
Oh, waren Sie dabei? Spannend!
Erzählen Sie gern mehr, wenn Sie möchten....

Steht doch im Abschlussbericht:
"Der Kapitän greift zur Checkliste Electronic Smoke, Fire or Fumes, geht sie aber nicht bis zum Ende durch", hält der Bericht fest. - Eine Trennung des Ofens von der Stromversorung, wie sie Checkliste vorschreibt, "erfolgte während des gesamten Zwischenfalls nicht", vermerken die Ermittler. "Die Flugbesatzung schaltete den Strom nicht ab, da sie dies nicht für erforderlich hielt."
Beitrag vom 12.06.2024 - 10:49 Uhr
Userfliegerschmunz
User (649 Beiträge)
Da bin ich ganz bei Daedalos. Qualm aus einem Ofen und Strom nicht abgeschaltet, das ist schon ein wenig "eigen". Man sollte sich schon darauf verlassen, dass solche Drills, die vom Hersteller und / oder Betreiber ersonnen werden, eine ziemlich hohe Chance bieten, die allermeisten Ursachen oder Konsequenzen zu "erschlagen". Wer davon abweicht (das kann man oder oder muss man vielleicht sogar), muss sich aber schon sehr gut auskennen.
Wer wirklich weiß, was er tut. kann schließlich machen, was er will.
Beitrag vom 12.06.2024 - 12:06 Uhr
UserEin Leser dieser..
... Seite
User (666 Beiträge)
Widersprüchlich dazu steht aber auch geschrieben:
Auf Nachfrage des Piloten bestätigt die Crew, dass die Stromversorgung der Bordküche unterbrochen ist.
Auch wenn viel falsch gelaufen ist, "für nicht erforderlich" gehalten, hat es die Crew nicht.
Beitrag vom 12.06.2024 - 13:04 Uhr
UserDaedalos1504
User (559 Beiträge)
Da machen sich Leute Gedanken, erstellen Checklisten, die Crews werden entsprechend dressiert, diese abzuarbeiten, und dann denkt sich jemand, selbst eine Lösung finden zu müssen.

Mich wundert aber, dass in diesem Zusammenhang nicht wieder alle Boeing-Zwischenfälle aufgezählt wurden.

Oh, waren Sie dabei? Spannend!
Erzählen Sie gern mehr, wenn Sie möchten....

Nein, ich war nicht dabei. Dafür gibt es ja dann schießlich den Abschlussbericht.

Für den Fall, dass sie lange Berichte nicht gerne lesen, schreibe ich Ihnen gerne das Wesentliche in Kürze:
1. Ein SIL wurde nicht beachtet, so dass der bekannte Fehler im Ofen nicht rechtzeitig entdeckt und behoben werden konnte.
2. Die Checkliste der Crew sieht nicht vor, sich davon zu überzeugen, ob der Strom in der Galley wirklich abgestellt ist.
3. Die Cabin Crew nahm irrtümlich an, es wäre kein Strom auf dem Ofen, weil die grüne Anzeige am Ofen nicht leuchtete. Die war aber dummerweise defekt und leuchtete deshalb nicht.
4. Der Kapitän hat die Checkliste nicht befolgt, die den Ofen stromlos gemacht hätte und das Smoke Event gestoppt hätte.
5. Weil die Crew nicht ausreichend in der Feuerbekämpfung mit Halon geschult war, entwickelten sich giftige Gase, die zu den Verletzten geführt haben.
6. Letztendlich stoppte das Smoke Event, weil das Heizelement irgendwann wegen der Hitze den Geist aufgab.

Klassische Fehlerkette auf allen Ebenen (Technik, Engineering, Crew Training, Procedures, Human Factors).
Nur durch Glück ist nichts Schlimmeres passiert, der Kapitän hätte es letztendlich in der Hand gehabt, die Fehlerkette zu durchbrechen. So war es das Versagen des Heizelementes, das das ganze Drama beendete.

Würde ich das jetzt "Spannend!" nennen?
Nein, eher nicht.
Aber ausreichend informativ, dass man daraus lernt.
Beitrag vom 12.06.2024 - 22:09 Uhr
Usermpilot
User (412 Beiträge)
>3. Die Cabin Crew nahm irrtümlich an, es wäre kein Strom auf dem Ofen, weil die grüne Anzeige am Ofen nicht leuchtete. Die war aber dummerweise defekt und leuchtete deshalb nicht.

Da beibt dann die Frage, ob die Checkliste auch einen Ausfall der Anzeige in Betracht zieht und die doppelte Prüfung der Schalterstellung vorschreibt.
Beitrag vom 13.06.2024 - 07:23 Uhr
UserDaedalos1504
User (559 Beiträge)
>3. Die Cabin Crew nahm irrtümlich an, es wäre kein Strom auf dem Ofen, weil die grüne Anzeige am Ofen nicht leuchtete. Die war aber dummerweise defekt und leuchtete deshalb nicht.

Da beibt dann die Frage, ob die Checkliste auch einen Ausfall der Anzeige in Betracht zieht und die doppelte Prüfung der Schalterstellung vorschreibt.

Kleine Korrektur, die grüne Lampe sitzt nicht am Ofen, sondern ist die Anzeige der Galley Area Main Power gesteuert durch einen Push Button, an dessen Stellung man nicht erkennen kann, ob Strom auf der Galley ist oder nicht.
Insofern schaut man entweder an anderen Geräten, ob die Strom haben, oder zieht den CB.
Beitrag vom 13.06.2024 - 09:41 Uhr
Userfplgoe
User (29 Beiträge)
Ich finde die Entscheidung, nach Amsterdam zurückzukehren, schon mutig.

Feuer an Bord ist immer ein zeitkritisches Problem oder kann es schlagartig werden. Wenn die Galley betroffen ist, in welcher sich viel Elektrik mit großen Anschlussleistungen befindet, wird das noch schwieriger. Durch die Hitzeentwicklung alleine können andere dort durchlaufende Systeme der Elektrik oder Hydraulik geschädigt werden.

Es sind schon (Anfang der 2000er Jahre ebenfalls eine B777) nur wegen Probleme mit der Elektrik im Multimediasystem und nachfolgendem Kabelbrand abgestürzt.

Klar lässt sich das alles so nicht wirklich beurteilen, aber insgesamt ist die Crew da schon etwas blauäugig mit dem Problem umgegangen.
Beitrag vom 13.06.2024 - 10:53 Uhr
Usercontrail55
User (4771 Beiträge)
>3. Die Cabin Crew nahm irrtümlich an, es wäre kein Strom auf dem Ofen, weil die grüne Anzeige am Ofen nicht leuchtete. Die war aber dummerweise defekt und leuchtete deshalb nicht.

Da beibt dann die Frage, ob die Checkliste auch einen Ausfall der Anzeige in Betracht zieht und die doppelte Prüfung der Schalterstellung vorschreibt.

Kleine Korrektur, die grüne Lampe sitzt nicht am Ofen, sondern ist die Anzeige der Galley Area Main Power gesteuert durch einen Push Button, an dessen Stellung man nicht erkennen kann, ob Strom auf der Galley ist oder nicht.
Insofern schaut man entweder an anderen Geräten, ob die Strom haben, oder zieht den CB.
Ja, das könnte man sicher so machen, aber es ist nicht Teil der Oven/Galley Fire Procedure der Cabin. Zum Zeitpunkt des Events war Toubelshooting oder eigenständiges CB Handling nicht Teil der Cabin Schulung.
Allerdings bietet die Checkliste Verfahrensvorschläge (CB ziehen in Absprache mit Cockpit, bevor man den GMP Schalter erneut bedient).
Laut KLM SOP ist der Entdecker der Brandstelle der CAa und dessen erste Aufgabe ist es, die Power auszuschalten und einen CAb zu designieren. Sollte die erste Aufgabe nicht durchgeführt werden können, muss diese Info unbedingt weitergeleitet werden über CAb und CAc (deren Aufgaben gemäß SOP) an alle in Cabin und Cockpit, da alle weiteren Maßnahmen auf abgeschalteter Power aufbauen.
Wenn Cockpit zögert, die gesamte Cabin Utility lahmzulegen, wäre das CB Verfahren aus der Checkliste Cabin ein möglicher Zwischenschritt gewesen. Redundanzen, nicht verfügbare Troubleshooting Kenntnisse der Cabin zu kompensieren waren auf den Checklisten Cabin und Cockpit vorhanden.
Am Ende war es die Kombination aus unklarer Kommunikation und abweichen von den SOPs, die das hat eskalieren lassen.
Aber Lessons learnt und SOPs geschärft.

Dieser Beitrag wurde am 13.06.2024 10:54 Uhr bearbeitet.
Beitrag vom 13.06.2024 - 10:54 Uhr
UserGaidi
User (66 Beiträge)
@fplgoe:

Können Sie den Vorfall näher bezeichnen? Ich kenne diesen Unfall gar nicht, aber das heißt natürlich nichts.
Oder meinen Sie den Swiss 111 Absturz?


Es sind schon (Anfang der 2000er Jahre ebenfalls eine B777) nur wegen Probleme mit der Elektrik im Multimediasystem und nachfolgendem Kabelbrand abgestürzt.