Im April/Mai 2010 wurde von Airbus eine geänderte Anweisung zur "stall recovery procedure" herausgegeben. Hat das etwas mit diesem Fall zu tun? Angeblich sei diese Anweisung als Folge der Untersuchungen des ColganAir und AirNZ Unglücks heraus gekommen.

Das Endergebnis liegt vor.... sauweich!

 http://www.bea.aero/en/enquetes/perpignan/perpignan.php

Durchstarten mit vollem Schub in jeder Situation! Das kann nicht wahr sein!
Jeder Anfänger weiss, welche Momente auftreten können wenn man z. B. mit einer C150 mit vollen Klappen durchstartet. Dabei ist die C150 eher immer untermotorisiert.
Weshalb weist LH nicht Airbus daraufhin, dass man so etwas nur im "normal law" Modus machen darf?

"The change in the flight control law after triggering of the stall warning
inhibited autotrim operations. Despite the amber USE MAN PITCH TRIM
message initially displayed on the PFD, the crew did not at any time modify
the position of the stabilizer, which remained in full pitch-up position until the
end of the flight. After the passage into abnormal attitudes law this message
disappeared. During this phase, the time for the crew to analyze the situation
and react was very short. Finally, the stabilizer position and the pitch-up
moment generated by the engines at maximum thrust made it impossible for
the crew to recover control of the aeroplane."

Einmal kurz den Luftraum kontrolliert und die Meldung ist verschwunden?

Im "normal law" Modus sind Trimmangaben meist nicht notwendig, aber sonst müssen diese Meldungen immer sichtbar sein, gerade weil die Piloten fast immer im "normal law" Modus fliegen!

Das Endergebnis liegt vor.... sauweich!

 http://www.bea.aero/en/enquetes/perpignan/perpignan.php

Durchstarten mit vollem Schub in jeder Situation! Das kann nicht wahr sein!
Jeder Anfänger weiss, welche Momente auftreten können wenn man z. B. mit einer C150 mit vollen Klappen durchstartet. Dabei ist die C150 eher immer untermotorisiert.
Weshalb weist LH nicht Airbus daraufhin, dass man so etwas nur im "normal law" Modus machen darf?

Einmal kurz den Luftraum kontrolliert und die Meldung ist verschwunden?

Im "normal law" Modus sind Trimmangaben meist nicht notwendig, aber sonst müssen diese Meldungen immer sichtbar sein, gerade weil die Piloten fast immer im "normal law" Modus fliegen!

Ein A320 ist keine C150, damit fängt es mal an. Dieser Abschlussbericht ist im Großen und Ganzen so genau und präzise wie er aufgrund der vorliegenden Informationen sein kann.
Er stellt ganz klar fest, dass die Crew weder für diese Manöver ausgebildet war, noch die von Airbus vorgegeben Grundlagen (Flughöhe und Crew Qualifikation) eingehalten hat und bei eintreten der Situation aufgrund von Unbekanntheit des Problems mit dem AoA Sensor völlig überfordert war. So hart das auch klingen mag, aber leider hätte dieses Manöver nie von dieser Crew und niemals in dieser Höhe ausgeführt werden dürfen.

Nun zu den technischen Dingen:
Ein Go Around ist grundsätzlich mal aus jeder Konfiguration heraus möglich, zumal mit einem leeren Flugzeug wie in diesem Fall.
Die Meldung: Use Man Pitch Trim kommt auf dem PFD, wenn der Computer dieses nicht mehr kann, springt der Computer dann in den Abnormal Pitch Law (Alternate Law Pitch), was er per Meldung übers ECAM ankündigt, gibt es sowieso kein Pitch Trim mehr, die Meldung des alleinigen Pitch Trim ist überflüssig, weil sie im direkten Zusammenhang mit dem Alternate Law steht und dort angezeigt wird.
Die Meldung auf dem ECAM sieht in dann etwa wie folgt aus:
F/CTL: Alternate Law, Protections Lost, Use man Pitch Trim

Die Meldung wird auch auf der Flight Control Page des System Display konstant in Orange (Airbus: Amber) angezeigt, die Wert für den Pitch Trim erscheint Orange, diese Anzeige verschwindet auch nicht. Nur die Anzeige auf dem PFD verschwindet nach einer gewissen Zeit wieder, weil sie andere wichtige Angaben verdeckt. Die Systemdisplay Seite wird automatisch angezeigt, weil ein Fehler bezüglich der Flight Controls aufgetreten ist. (Auto Call Up)

Gruß aus EDHI

Der Report legt dar, dass es keine einzelne Ursache für diesen Unfall gibt, sondern eine Kette von Umständen, die dazu führte. Die Schuld einseitig der Crew zu geben sollte sich damit doch erledigt haben. Man kann sonst auch das Pferd von der anderen Seite aufzäumen und sagen:
"So hart es auch klingen mag, aber die Wartungstechniker hätten nie und nimmer mit einem Hochdruckreiniger auf die Sensoren halten dürfen und mit intakten Sensoren wäre...."

Diese Art der Diskussion greift aber zu kurz. Wichtiger ist doch jetzt aus den Vorfällen zu lernen. Strukturierte Vorgaben, was bei welcher Art von Abnahmeflug zu tun ist, die Weiterbildung von Piloten für diese Flüge, die Änderung der stall recovery procedures von Airbus und Boeing sind erste Schritte. Vielleicht wird sich auch etwas beim Qualitätsmanagement von EAS bzgl. der Wartungsarbeiten tun. Und vielleicht sollte sich auch Airbus mit den findings des Abschlussberichts auseinandersetzen oder hat dies schon getan.
Oder ist auf der technischen Seite alles so akkurat gelaufen, dass Änderungen nicht nötig sind?

Grüße Mike

Airbus hat diesen Bericht sicher genauer studiert als irgendjemand anders, es ist aber nichts weiter als einige "Errinnerungen" dabei heraus gekommen, so gab Airbus ein Telex heraus, wie die AoA Sensoren zu reinigen sind, eigentlich sollte man das als Techniker auch so wissen, dann gibt Airbus eine Stall recovery Procedure heraus, die Piloten schon in der Grundausbildung lernen, es sich aber gezeigt hat, dass dieses Wissen hin und wieder mal aufgefrischt werden sollte. Ansonsten hat das System genauso gehandelt wie es in der Systembeschreibung definiert ist und wie es die Piloten im Typerating und Simulatortraining auch lernen und vertiefen.
Letztlich bleibt nur festzustellen, mit den defekten AoA Sensor und der mangelnden Ausbildung der Crew und dem Anwenden falscher Procedures (Aussschalten von Flugsteuerungscomputern im Fluge) ohne genaues Breifing der zu erwartenen Reaktionen des Systems gepaart mit Ignoranz von grundlegende Sicherheitsvorgaben (Flughöhe) führten zu einem instabilen Flugzustand, der das Chaos dann perfekt machte.
Leider ist es so hart. Und es macht die Verstorbenen nicht wieder lebendig, hoffentlich führt es aber dazu, dass in Zukunft diese AoA Tests nur von Piloten geflogen werden, die dafür ausgebildet sind und die die Vorgaben der Hersteller zur Durchführung der Tests auch beachten. Zwingen kann man sie nicht dazu. Das System ist dafür da um Piloten zu schützen, ohne das zusätzliche Aussschalten des FAC wäre dem Flugsteuerungscomputer der fehlerhafte AoA Sensor aufgefallen und er hätte darauf reagieren können.

Gruß aus EDHI

@sdf
du schreibst: "Letztlich bleibt nur festzustellen, mit den defekten AoA Sensor und.....das Chaos dann perfekt machte". Wenigstens erkennst du den Beitrag des AoA Sensors zum Unfall jetzt an.

weiterhin "dann gibt Airbus eine Stall recovery Procedure heraus, die Piloten schon in der Grundausbildung lernen, es sich aber gezeigt hat, dass dieses Wissen hin und wieder mal aufgefrischt werden sollte."

Das liest sich im Final Report ganz anders:
"4.4 Approach-to-Stall Recovery Technique and Procedure
When the stall warning sounded, the crew reacted in accordance with the procedure for recovering from an approach to stall by applying full thrust to the engines and by trying to decrease the pitch angle. The moment generated by the application of full thrust to the engines and the pitch-up position of the stabilizer made it impossible for the crew to be aware of the situation and to recover control of the aeroplane. In addition, the manual use of pitch
trim, which is not included as a reminder in the approach-to-stall procedures, only occurs very rarely in operation and occasionally in training. Several investigations undertaken following accidents and incidents (including that mentioned in 2.4) tend to call into question the procedures relating to approach-to-stall techniques for all types of modern aeroplane. Studies are currently under way with a view to improving these procedures."

und weiter unten: "ohne das zusätzliche Aussschalten des FAC wäre dem Flugsteuerungscomputer der fehlerhafte AoA Sensor aufgefallen...."
Kannst du mir erklären, wann der Pilot den FAC ausschaltet und wo das im Report erwähnt ist? Ich habe das nicht gefunden.

Danke und Grüße Mike

SDFlight,

welche Meldungen waren wichtiger als "USE MAN PITCH TRIM", als die Piloten versuchten, ihre Maschine wieder
in eine normale Fluglage zu bringen?
Ein Erlöschen einer Warneldung auf einem Bildschirm kann in Stresssituationen auch als Ende der Warnsituation angesehen werden. Du weisst besser als ich, wo die ECAMs ausgewiesen werden (auch direkt vor den Piloten?)!
Typischer Weise hatte sich keiner der Piloten entsprechend geäußert!

Die AoA-Sensoren waren gestört - wieso konnten die Piloten das nicht feststellen? Gibt es keinen Selbstest?
Oder habe ich Entsprechendes übersehen?
Nun sehe ich auf Seite 219 den Kommentar der BFU und die Antwort des BEA.?????

Weshalb lief der autotrim weiter, obwohl "LDG gear down" galt. Das ist nebenbei auch ein Prüfpunkt auf der Liste der Nzer. Er wurde von den Piloten nicht beachtet ....

Verstehe ich es richtig, dass zwei Aoa Sensoren eingefroren waren? Beide im Cruise auf nahezu identische Werte?
Ja, es wird stets ein "Selbsttest" gefahren. Dieses ist sicher dann auch in diesem Fall passiert. Der Test kann allerdings nur aus drei werten einen in seinen augen falschen ( weil abweichenden) herausfiltern.
In diesem Fall hat die Crew keine Chance mehr. Der korrekte wert wird, weil von den beiden anderen abweichend, ausgeblendet und die flugsteuerung beruht nur noch auf den beiden eingefrorenen Sensoren, die konstant einen niedrigen aoa anzeigen. Die protections sind zwar weiterhin aktiv, greifen allerdings nicht, weil sich der Flieger stets in einem stabilen Zustand wähnt. Dieses als Crew in der Dynamik der Ereignisse in der niedrigen Höhe zu erkennen und analysieren hätte an Zauberei gegrenzt.

Dieser Beitrag wurde am 20.09.2010 12:08 Uhr bearbeitet.

Das verstehe ich aber nur als "Selbstest" oder Selbstver.... nicht aber als Selbsttest (Ausschalten, Verstellen, Einschalten, AoA Messen, eigene Werte vergleichen...)!
Nunja, ein Flugingenieur hätte wohl nur bedingt den Verpackungskünsten der "Maler" vertraut. Durch Schieben oder plötzliches Drücken bzw. Ziehen hätte man unterschiedliche AoA- Messungdaten erhalten können, wenn sie denn auch alle angezeit werden!
Was sind messages class 3?

Nichtsdestotrotz: Der Flieger war voll hecklastig getrimmt und keiner hatte es getan: Weder die Piloten noch das aktuerlle "Law". Die Piloten hatten es nicht bemerkt. Und dann viel Schub nahe dem Strönungsabriss...

Ein unbemerktes "Weglaufen" der Trimmung ist immer eine schwere Störung. .

wir haben auf modernen verkehrsflugzeugen min zwei-, in der regel drei- und zum teil sogar vierfache redundanz.

jetzt stell dir vor, du hast 3 systeme. davon weicht eins weit von den anderen beiden ab. welches ist in deinen augen das korrekte, welches das fehlerhafte? und glaub mir, das hätte in dieser situation auch ein flugingenieur nicht anders erntschieden.
die flightcontrolcomputer des airbus machen nichts anderes, als die systeme untereinander zu vergleichen und das abweichende system als fehlerhaft auszuschliessen. liegt ja (eigentlich) auch auf der hand.
der "highly remote" fall, dass 2 systeme identische, allerdings falsche informationen generieren, ist nicht nur in der airbusphilosophie nicht vorgesehen.

zum trim: beim slowflight erhöhst du die pitch, die veränderten druckverhältnisse gleichst der pilot (oder das flugzeug) mit aft trim aus. es handelt sich nicht um ein weglaufen, sondern um einen ganz normalen vorgang, um ein flugzeug für den langsamflug auszutrimmen

freightdawg,

man sieht, was passiert, wenn man sich nur auf die Redundanz, nicht aber auf die Integrität der Sensoren verläßt,
oder verlassen muß....

Ich dachte in Landekonfiguration, ist der pitch trim immer manuell (direct law).
Mit Schub idle und voll getrimmt in/an den Abriss zu fliegen, geht mit der C150. Bei der C172 wird es schon anstrengender gegenzudrücken, um wieder in normale Gefilde zugelangen.

Wenn das Höhenruder die automatische Trimmung kaum noch kompensieren kann - sollte man da nicht von einem "Weglaufen" sprechen?
(Die XL-Piloten hätten sich eine Anstellgrenze und eine Mindestgeschwindigkeit vorgeben müssen, um das Flugmanöwer geordnet zu beenden.Aber auch die Profis aus NZ waren gefordert!)


Dieser Beitrag wurde am 20.09.2010 15:22 Uhr bearbeitet.

ich wollte hier die crew nicht von irgendeiner verantwortung freisprechen. leider kenne ich den unfallbericht auch nur lückenhaft und nur aus der presse.

ich gebe dir recht, dass es bei modernen verkehrsflugzeugen einen trend zu mehr vertrauen in die systeme gibt, als bei einer c172. diese ist simpel und auch (völlig ohne redundanz) für jeden laien verständlich konzipiert.
einen a320 kannst du selbst als erfahrener pilot nicht in seiner ganzen komplexität verstehen. das ist von airbus auch gar nicht vorgesehen und auch nicht weiter schlimm.

die flightcontrolsysteme sowie die flightprotections sind (eigentlich) für alle erdenklichen fehler gewapnet. fällt ein system aus, wird dies vom computer erkannt und das defekte system ausgeblendet. erst, wenn der computer nicht mehr weiter weiss, wenn z.b. 3 systeme 3 verscheidene daten liefern, meldet sich der computer ab und überlässt dem piloten den flieger in direkter steuerung (diret law). damit sind wir dann wieder näher an der c172, der flieger wird nun (fast) konventionell geflogen.

dieses ist hier allerdings nicht geschehen. die crew wollte eine lowspeed-demo machen. im normal law! der flieger stellt hier mit hilfe des anstellwinkels (aoa-sensoren) den kritischen anstellwinkel fest und verhindert, dass dieser überschritten wird. der pilot ist trotz vollausschlag des sidesticks nicht in der lage diesen anstellwinkel zu erhöhen. zusätzlich erhöht der flieger dann den schub.
in diesem fall waren allerdings 2 der 3 aoa-sensoren eingefroren. der vermeintlich falsche (aber richtige), weil abweichende sensor wurde vom flightcontrolcomputer ausgeblendet. die piloten fliegen den flieger, der sich stets im stabilen flugzustand (=geringer aoa) wähnt in den stall. erst jetzt verabschiedet sich der computer und geht wegen verschiedener nicht plausibler daten ins direct law.
du musst dir eine hochkomplexe, dynamische situation vorstellen. ein flugzeug, dass vorgibt in ordnung zu sein, stallt in niedriger höhe. natürlich völlig entgegen der erwartung der crew (völlig entgegen der logik von airbus). ich bezweifele, dass in diesem moment die "use manual pitch trim" message überhaupt noch wahrgenommen, und wenn ja, dann logisch und plausibel eingeordnet wird.

bis zum stall war der aft trim eine im langsamflug völlig normale sache.

der pitch (nicht der trim) ist in landekonfiguration in einem direct-law ähnlichem zustand. dieses allerdings erst in wenigen fuss über der bahn. nicht hier. die tests wurden ja in 4000' geflogen.

@mikethebike
 http://www.bea.aero/docspa/2008/d-la081127e.en/pdf/d-la081127e.en.pdf
Seite 20
Den Beitrag des fehlerhafte AoA habe ich nie bezweifelt, aber er ist nicht Hauptgrund des Unglückes.

Den Selbsttest hat Freigtdawg schon gut erklärt, allerdings kann der FAC auch zwei Fehlerhafte AoA Sensoren erkennen in dem er die Fluggeschwindigkeit, das Gewicht und den AoA Werte vergleicht, stimmt das nicht über ein Degraded er die Stall Protection, der ELAC macht das anders kann das aber bei extremeren Manövern auch, daher kam die Meldung so spät. Ausserdem erkennt der Computer Stall nicht nur an den AoA Sensoren, der Stick Shaker, den es nur im Direct Law gibt, da in den anderen Fällen der Computer vorher eingreift und der somit auch ein totsicheres Indiz für das Flight Control Law ist, wird auch mithilfe der Geschwindigkeit aktiviert.

AoA Werte werden nirgends angezeigt sie dienen der ADIRU nur der Lagefeststellung und sagen einem Piloten als Zahlenwert nicht so viel. Aus dem AoA und den Kreisen errechnet die ADIRU Flight Path und den Vector, was angezeigt wird, ist der künstliche Horizont, welcher Aufgrund der Kreisel erzeugt wird.

Wenn man dieses Manöver nicht geübt hat, sollte man es nicht mit einem unaufgeräumten Cockpit machen, denn nach dem Aussschalten des FAC wurde dieser nie wieder eingeschaltet. Er ist aber für die Sicherheit der Stall recovery dringend erforderlich.

Es gibt zudem eine ganz einfach Merkhilfe:
2 Computer einer Art (2 Elac, oder 2 Sec oder 2 FAC) gleich Alternate Law
Alternate Law + X bsp. zwei Systemfehler der Positionsbestimmung also 2 mal AoA = Direct Law

Gruß aus EDHI

Dieser Beitrag wurde am 20.09.2010 17:28 Uhr bearbeitet.

@sdflight: du beschreibst das design-systemverhalten, wie es die piloten auch erwartet hätten: falls 2 aoa sensoren defekt sind (falsche werte anzeigen) wird das system degraded, springt in alternate oder gar in direkt law. protections sind eingeschränkt oder gar nicht mehr vorhanden.
der pilot ist folglich "highly alerted" und sich des nicht-normalen flugverhaltens und des nicht-vorhandenseins einer alpha-protection (aoa protection) bewusst.
in diesem fall waren 2 aoa sensoren defekt und wurden eben nicht als solche erkannt weil sie identische (aber falsche) werte angezeigt haben. dieser fall ist so in der ai-designphilosophie so nicht vorgesehen.
entgegen dem, in dieser situation zu erwartendem systemdesign flog der flieger im normal law in den stall.

Dieser Beitrag wurde am 20.09.2010 18:29 Uhr bearbeitet.

Sorry, nein flog er nicht, was nicht richtig, weil ausgeschaltet, funktioniert hat, ist das frühzeitige Degrading. Der Flieger befand sich zunächst im Alternate nachher im Direct Law. Schau dir die FDR Daten des Interim Reports an, dort sind die Control Laws aufgezeichnet. Da der Stick Shaker kam, der kommt nur im Direct Law, anders geht das gar nicht, ist es totsicher, dass der A320 sich in Direct befand.
Wie gesagt einen Stick Shaker gibt es bei Airbus ausschließlich im Direct Law, sonst nie....
Dort hätten die Jungs im Cockpit schalten müssen, Stick Shaker= Direct Law = keine Protection, ergo manuelle Recovery. Mit beiden ausgeschalteten FAC kann sich der Flieger mit IAS