Flug JL516
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"Nummer 1": Missverständnis Ursache für A350-Crash in Tokio?

Flug JL516
Flug JL516, © XSL

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TOKIO - Japan zieht aus der Flugzeugkollision in Tokio-Haneda Konsquenzen. An den japanischen Flughäfen werden Haltepunkte vor Start- und Landebahnen deutlicher markiert - und Sprechfunkregeln verschärft. Denn es gibt neue Hinweise auf eine mögliche Ursache des Unfalls mit fünf Toten.

Tokio-Haneda, 2. Januar 2024: Japan Airlines 516 aus Neu-Chitose kracht bei der Landung auf 34R in eine DHC 8-300. Im Turboprop der japanischen Küstenwache sterben fünf der sechs Insassen. Die A350-Crew kann alle Insassen von Bord bringen - bevor das Flugzeug komplett niederbrennt.

Eine Woche nach dem Unfall verdichtet sich die Erkenntnislage der Ermittler. Wie die Zeitung "Asahi" berichtet, rollte die DHC 8-300 unmittelbar vor der A350-900 auf die Startbahn.

Ausgangspunkt ist womöglich ein Missverständnis zwischen den Piloten und der Flugsicherung. Der Tower erteilte der Dash-8 laut Aufzeichnungen zwar keine explizite Freigabe für die Startbahn, informierte die Piloten der Küstenwache aber, an "Nummer 1" für den Takeoff zu stehen. Von der anfliegenden A350 hatte die Crew offenbar keine Kenntnis.

Japan zieht Konsequenzen

Das japanische Verkehrsministerium will mit Sofortmaßnahmen eine Wiederholung des Geschehens vermeiden: Fluglotsen sollen im Sprechfunk potenziell irreführende Terminologien vermeiden, Piloten jede Anweisung wiederholen - und im Zweifel nachfragen. Zudem sollen Haltepunkte vor Start- und Landebahnen deutlicher markiert werden.

In Tokio-Haneda werden die Änderungen laut "Asahi" bereits umgesetzt.
© aero.de | Abb.: XSL | 09.01.2024 12:54

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Beitrag vom 11.01.2024 - 23:31 Uhr
Wie erwähnt: Man dachte ja, dass man das gar nicht missverstehen kann. Die Anweisung war "eigentlich" klar und unmissverständlich. "Eigentlich". Hier wurde sie aber missverstanden. Sie war also missverstehbar. Natürlich auch, weil die Piloten der Dash 8-300 aufgrund der offenbar unterschiedlichen Funkfrequenzen keine Info über den on final approach befindlichen A 350-900 hatten. Soweit ich das Statement des japanischen Verkehrsministeriums verstanden habe ist dieses Missverständnis offenbar beiden Piloten der Dash 8-300 passiert, so dass sie sich in ihrem Irrtum offenbar noch gegenseitig bestärkt haben. An mangelnden Englisch-Kenntnissen kann es eigentlich nicht gelegen haben, es sind ja Standardphrasen in Basic English - im Fremdsprachenunterricht würde man sagen: Sprachlevel A 1. Dass die Piloten der Dash 8-300 die Standardphraseologie als solche nicht kannten kann man auch faktisch ausschließen - das waren ja Berufspiloten der Küstenwache, die an diesem Tag übrigens schon zum dritten Mal mit Hilfslieferungen auf dem Weg ins Erdbebengebiet unterwegs waren, keine Hobby- oder Privatflieger. Es lag wohl tatsächlich an der unkontextualisierten Message: "Number 1". Die Piloten haben das wie erwähnt gedeutet als: "Ihr seid als nächste dran, aber wartet noch auf die Takeoff-Clearance". Der Fluglotse meinte: "In der Warteschlange der drei startbereiten Maschinen steht ihr an erster Stelle" [nicht übermittelte Kontextinformation: "Aber bevor ihr starten dürft landet noch ein A 359, dem ich die Landeerlaubnis gegeben habe."]. Wenn man keinen Zweifel hat, dass das, was man tut, das ist, was man tun soll, dann fragt man eben auch nicht zurück, wie die Anweisung denn nun konkret gemeint war - was hier offenbar aus diesem Grund unterblieben ist.

Die Konsequenz wäre also: Solche Informationen zumindest bei gleichzeitig als Start- und Landebahn genutzten Runways entweder mit Kontextinformationen geben oder ganz weglassen - aus Sicherheitsgründen und als Lehre aus diesem Unfall. Wie hier demonstriert wurde reicht ein simples "Number One" in Kombination mit "Taxi to Holding Point XY" offenbar nicht immer aus wenn neben startenden Maschinen auch landende dieselbe Runway nutzen.

Dass die Stop Bar Lights an einem Grossflughafen wie Haneda wochenlang außer Betrieb sind - keine Frage, das geht gar nicht und war ein weiteres "Loch im Schweizer Käse", das sich hier aufreihte.


Irgendwie wiedersprechen Sie sich doch damit selbst. Sie schließen mangelnde Englischkenntnisse aus. Die Kenntnis von Standardphraseologie ist Ihrer Meinung auch gegeben. Number1 ist eine Standardphraseologie und wurde hier offensichtlich falsch verstanden. nach Ihrer Theorie dürfte das doch durch Kenntnis der englischen Sprache und beste Kenntnisse von Funk doch nicht passiert sein. Wie konnte es dennoch passieren?

Meiner Meinung nach hätte der Towerlotse von Kermit dem Frosch erzählen können und die Dash8 wäre dennoch auf die Startbahn gerollt. Laut Aussage des Kapitäns hatte man ja sogar gedacht, man hätte eine Startfreigabe und kurz vorm Zusammenprall bereits die Triebwerkshebel nach vorne gelegt. Die Crew war übermüdet und unachtsam. Es war ein langer anspruchsvoller Arbeitstag. Am Funksprach lag es mMn nicht, denn diesen hören Sie so inkl. "Number X" an Großflughäfen jeden Tag hunderte Male. Anstatt nun also Leuchtfarbe auf den Boden zu pinseln müsste man konsequenterweise die Dienstzeitregelungen für Piloten überdenken. Dafür wäre aber wohl die Lobby der Airlines zu mächtig und vermutlich fällt die Crew der Dash8 als Rettungsflieger da nicht einmal drunter. Denn wenn man ja so fliegt wird man nach Glauben von Beamten ja nicht mehr müde...

Sprachliches Verständnis auf der lexikalischen und grammatischen Ebene ist das eine, die Interpretation in einer kommunikativen Situation etwas anderes. Das korrekte Readback der Piloten der Dash 8-300 ist ein wichtiger Indikator dafür, dass sie die Anweisung korrekt verstanden haben - ihr praktisches Verhalten danach der Beweis, dass sie diese nachgerade sinnwidrig interpretiert haben.
Die letztlich entscheidende Frage ist da letztlich tatsächlich immer noch offen und man kann nur hoffen, dass das Transkript des CVR der Dash 8-300 diese beantworten wird. Letztlich wissen wir die Antwort momentan noch nicht - aber eine ursächliche Möglichkeit ist in der Tat die, die Sie ansprechen: Das war nach dem, was man lesen konnte, der dritte Flug ins Erdbebengebiet für diese Crew am Abend eines sehr langen Arbeitstages. Waren die Piloten eigentlich noch körperlich fit genug dafür oder übermüdet? Eine weitere Möglichkeit, die mit dieser durchaus in Verbindung stehen kann, habe ich im Netz thematisiert gefunden: Confirmation Bias. Dieser Flug sollte Hilfsgüter für Erdbebenopfer in ein Gebiet bringen, das am Tag zuvor von einem Erdbeben schwer getroffen worden war. Was kann wichtiger sein als diesen Menschen so schnell wie möglich Hilfe zu bringen? Das "Number One" des Fluglotsen matchte sozusagen diese Erwartungshaltung der Piloten, dass sie mit ihrer so wahnsinnig wichtigen Hilfsmission Vorrang hätten, zu hundert Prozent, so dass sie gar nicht auf die Idee kamen, es könnte etwas anderes gemeint sein, so dass sie das korrekt Gehörte und sprachlich auch Verstandene daher so uminterpretierten, dass es in ihr Bild von der Realität passte. Es wäre nicht das erste Mal, dass so etwas passiert wäre. Und dieser Confirmation Bias womöglich in Kombination mit Übermüdung und dem aus dieser erwachsenden Bedürfnis, den Arbeitstag möglichst bald hinter sich zu bringen und der Unfall war vorprogrammiert - ein mögliches Szenario, derzeit nicht mehr.
Wie erwähnt: Hoffentlich klärt das Transkript des CVR der Dash 8-300 die Genese des Missverständnisses auf, erst dann werden wir wirklich verstehen, wie es zu dem Unfall kommen konnte.

Dieser Beitrag wurde am 11.01.2024 23:41 Uhr bearbeitet.
Beitrag vom 11.01.2024 - 12:07 Uhr
"Jupp, das war ganz sicher auch ein Faktor. Ansonsten ist in der Fliegerei doch auch alles redundant ausgelegt, wieso gibts da nicht x2 Reihen an Lichtern, die an unterschiedlichen Stromkreisläufen hängen?"

Dazu gibt es auch die Lotsen im Turm... Die alle müssten sich verantwortlich fühlen.
Wenn eine Maschine landet, dann guckt man auf die Bahn, um umgehend die Rollanweisungen zu geben und anschliessend - falls "ready" - "lineup and hold" bzw. "ready" abfragen.

Vielleicht gab es Absprachen für die Dash: Erwarte Abflug vor den anderen, rolle dazu zur C5, ihr bekommt eine spezielle Frequenz...Dann ggf. Übermüdung der Piloten und Druck...
Klar: Es gab kein ready vom Piloten, kein line up and hold vom Turm!
Beitrag vom 11.01.2024 - 11:02 Uhr
@jumpfly:

Meiner Meinung nach schließen sich gutes englisch und Standardphraseologie eben nicht aus.

Das zweifle ich auch nicht an, ein engl. Muttersprachler ist sicher auch super bei Standardphrasen. Aber hier gehts halt um Japanar.

Und ja, ich bin kein Pilot, von daher dürfen sie gerne von einer fachfremden Meinung schreiben, aber ich behaupte jetzt mal, dass ich mehr Ahnung von Sprachen habe und auch mehr Japaner kennen.

Kurz gesagt ist das Englisch der Japaner in den allermeisten Fällen ziemlich schlecht. Da gibts Leute, die aus Angst davon laufen, wenn man sie auf Englisch anspricht, weil sie kein Englisch können.

Wenn sie dann ein paar Brocken gelernt haben, sind viele stolz wie Bolle, wenn sie ein "Nicu to meetu you" rausbringen.

Klar es gibt dann auch welche, die ein paar Auslandssemester in England und den Staaten machen und zumindest gut sprechen können (Schreiben ist dann wieder ne andere Sache) aber das ist dann das gehoberene Bildungsniveau der Masterstudenten und Doktoranden. Die Allerwenigsten von denen, dürften auf einen Pilotensitz Platz nehmen.

Ist halt jetzt die Frage, welche Ansprüche an Piloten gestellt werden. Wenn das wirklich nur A1 ist, dann ist es definitiv zu wenig, da lernt man nur hole Phrasen ohne ihre Bedeutung richtig zu erschließen.

Das Niveau eines A1-Kurses kann man auch schön testen, wenn man hierzulande versucht mit einem Ausländer, der einen A1-Kurs geschafft hat, Deutsch zu reden. Der kann Phrasen wie "Guten Tag", "Wie geht's" und "wie viel Uhr ist es", aber alles weitere wie "Taxi Holding Point C5" ist dann zu viel - vor allem bei Übermüdung.
"number 1" bedeutet nichts anderes als dass ich das erste Flugzeug bin welches nachher abfliegt. Es bedeutet nicht, dass ich das erste Flugzeug bin welches nun die Piste benutzt.

Klar, aber der jap. Pilot hatte das trotzdem so verstanden. Die Frage ist, warum.

Wenn dennoch Unklarheiten sind muss man eben nachfragen und nicht deuten und meinen er wird es schon so gemeint haben.

Ja, aber in dem Fall hier, gabs eben keine Unklarheiten, dann Nummer1 ist im Japanischen Sprachgebrauch wie oben geschrieben ne Art Persilschein/Freifahrtsschein. Wg. der Übermüdung war vermutlich das halbe angelernte Fachwissen lahmgelegt, die Prüfungen waren auch schon länger her, das Pilotengehirn funktionierte nur noch im japanischen Default-Modus. Sowas hab ich auch schon mal erlebt, als ich nach nem Langstreckenflug, mit dicker Verspätung und Jetlag in Dänemark ankam, war ich echt zu müde um Dänisch zu reden, was ich eigentlich gut kann.


Es ist auch nicht suboptimal wenn Starts und Landungen voneinander getrennt aufgezählt werden. Ich will ja in diesem Moment nur abschätzen können wann ich dran bin. Wenn ich im Anflug Nummer 5 bekomme weiß ich somit wie lange der Anflug noch dauert und kann meinen Sinkflug entsprechend optimieren. Ob dann dazwischen noch schnell jemand startet oder noch 4 Maschinen pushback machen ist dabei vernachlässigbar.

Ja, aber nur, wenn nur ein Einziger schnell startet. In Haneda kam hinter der A350 ja noch ein JL-Flieger als No2 rein, der aber langsamer fliegen sollte, damit die Dash starten kann. Dafür gabs ne extra Info "langsamer fliegen".



Daher kann ich den Kommentar von Afterburner nur als branchenfremde Sicht in die Fliegerei verstehen der eben an der Realität etwas vorbei geht.

Tja, die traurige Realität ist aber halt, dass es zum Unfall kam, d.h. irgend etwas ging schief. In der Theorie mögen sie Recht haben, der Unfall hätte nicht passieren dürfen, aber die Praxis ist halt wie so oft was anderes.


Die doppelte Bestätigung zum befahren einer aktiven Startbahn gibt es an den meisten großen Flughäfen in Form von Leuchten im Boden. Sie war allerdings wegen eines Defektes in Tokio nicht in Betrieb und das für 2 Monate. Ein solch langes Reparaturintervall bei einem Sicherheitsfeature ist aus meiner Sicht nicht akzeptabel.

Jupp, das war ganz sicher auch ein Faktor. Ansonsten ist in der Fliegerei doch auch alles redundant ausgelegt, wieso gibts da nicht x2 Reihen an Lichtern, die an unterschiedlichen Stromkreisläufen hängen?


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