BERLIN - "Handwerkliche Fehler" und "Verantwortungsdiffusion" bei der Lufthansa-Tochter LBAS haben einen Jet der Flugbereitschaft im April 2019 in schwerste Bedrängnis gebracht. Der jetzt vorliegende Ermittlerbericht rügt jedoch auch die Besatzung der Bombardier Global 5000 wegen Versäumnissen.
Die 14+01 wird nach der spektakulären Notlandung in Schönefeld abgeschrieben - das Flugzeug ist ein wirtschaftlicher Totalschaden.
Laut dem jetzt vorliegenden Ermittlerbericht, aus dem das Nachrichtenmagazin
"Der Spiegel" zitiert, war das "auslösende Moment" für den Vorfall Pfusch bei der Lufthansa-Tochterfirma Lufthansa Bombardier Aviation Services (LBAS). Bei der Wartung schlossen Techniker das "Roll Control Input Module" verkehrt an.
Durch "handwerkliche Fehler bei Einbau- und Einstellarbeiten" setzte das Flugzeug Steuerbefehle der Piloten "seitenverkehrt" um, heißt es in dem Bericht.
In der Luft kippte der Jet um bis zu 40 Grad zur Seite und verlor 1.100 Meter an Höhe, bevor die Piloten Kontrolle zurückerlangten. Bei der Notlandung in Schönefeld verfehlte das Flugzeug die Landebahn 07L, setzte hart auf einem Vorfeldbereich auf und schoss über mehrere Taxiways und Rasenflächen.
Notlandung in Berlin-Schönefeld, © dpaBeide Tragflächen und das Fahrwerk wurden stark beschädigt, die Zelle überlastet - eine Instandsetzung käme teurer als der Gegenwert des Flugzeugs.
Die Ermittler kritisieren hohen Termindruck und "Arbeitsüberlastung" bei LBAS - weil Techniker zeitgleich in mehrere Projekte eingespannt waren, sei es in der Wartung zu einer "Verantwortsdiffusion" gekommen. Die Piloten wiederum hätten die Checks vor dem Start "nicht mit der erforderlichen Sorgfalt" durchgeführt.
© aero.de | Abb.: Dornenwolf | 26.11.2019 08:24
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Beitrag vom 26.11.2019 - 21:31 Uhr
Das wäre ziemlich merkwürdig, denn dann hätten die Ermittler den Piloten wohl kaum eine Teilschuld gegeben, oder?
Sehe ich genau so.
Ich verstehe das so, dass die Anzeigen im Cockpit die Spiegelverkehrten aileron-inputs angezeigt haben, die Piloten aber nicht genau darauf geachtet haben, welche zu welcher Zeit hochgehen.
Oberflächliche Arbeit, gerade bei so einer wichtigen Sache. Und es gab bereits Vorfälle dieser Art, man sollte also gewarnt sein.
Ich möchte glauben, dass es häufig vorkommt, dass einfach nachgeschaut wird ob die inputs verarbeitet werden.
Kann sein.
Und selbst wenn man darauf achtet kann man sich leicht vertun - oder es zumindest glauben, da man eine Fehlfunktion für äußerst unwahrscheinlich hält
Als ausgebildeter Pilot sollte man keine Mühe damit haben zu wissen welches Ruder bei einer Rechts- bzw. Linkskurve nach oben oder unten auszuschlagen hat. Schon gar nicht wenn man zu zweit ist. Und die Zeit dafür nimmt man sich. Dauert auch nicht gerade eine Ewigkeit, kann man während des Durchruderns machen.
Beitrag vom 26.11.2019 - 21:26 Uhr
Auf jeden Fall ein Beispiel für "Human Factors". Da ist (Genau wie im Lehrbuch.) so einiges schief gegangen.
Vielleicht Nachtschicht, vielleicht zu viel Workload, die Piloten haben sicher schon gefühlt hundert mal ein fehlerfreies Flugzeug dort abgeholt usw. . Zur Nachlässigkeit kam irgendwie Pech dazu usw. .
Es wäre auch interessant, wieso das fragliche Bauteil überhaupt so designt ist, dass man es wirklich verkehrt installieren kann. (So habe ich das jedenfalls verstanden.)
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Beitrag vom 26.11.2019 - 21:25 Uhr
Gibt es dafür Belege oder ist das mal ins Blaue geschossen?
Stand so im Spiegel:
https://www.spiegel.de/politik/deutschland/flugbereitschaft-fehler-von-lufthansa-technikern-loesten-unfallflug-aus-a-1298128.html
Dort steht:
Neben der Wartungsfirma sieht Klement auch die Bundeswehrpiloten in der Verantwortung. So seien die Checks vor dem Start "nicht mit der erforderlichen Sorgfalt" erfolgt. Statt die Spoiler von außen anzusehen, hätte man sich auf die Anzeigen verlassen, die aber keinen Fehler meldeten.
Von Freispruch für die Piloten keine Spur. Volle Mitverantwortung. Und es steht auch nur geschrieben dass die Anzeigen im Cockpit keine Fehler meldeten. Ob die Anzeigen das angezeigt haben was die Ruder machen sollten oder das was sie tatsächlich gemacht haben, steht mit keinem Wort geschrieben. Die Signale für die Anzeigen sind unabhängig vom ausführenden Regelkreis. Ob an diesen ebenfalls Hand angelegt wurde, weiß ich nicht. Nichtsdestotrotz eine peinliche Sache. Für alle Beteiligten, inclusive der Piloten.
Zudem hätten die Piloten die Fehlfunktion in der Luft genauer analysieren sollen, so wäre die dramatische Bruchlandung möglicherweise zu verhindern gewesen.
Ja.
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Sehe ich genau so.
Ich verstehe das so, dass die Anzeigen im Cockpit die Spiegelverkehrten aileron-inputs angezeigt haben, die Piloten aber nicht genau darauf geachtet haben, welche zu welcher Zeit hochgehen.
Oberflächliche Arbeit, gerade bei so einer wichtigen Sache. Und es gab bereits Vorfälle dieser Art, man sollte also gewarnt sein.
Ich möchte glauben, dass es häufig vorkommt, dass einfach nachgeschaut wird ob die inputs verarbeitet werden.
Kann sein.
Und selbst wenn man darauf achtet kann man sich leicht vertun - oder es zumindest glauben, da man eine Fehlfunktion für äußerst unwahrscheinlich hält
Als ausgebildeter Pilot sollte man keine Mühe damit haben zu wissen welches Ruder bei einer Rechts- bzw. Linkskurve nach oben oder unten auszuschlagen hat. Schon gar nicht wenn man zu zweit ist. Und die Zeit dafür nimmt man sich. Dauert auch nicht gerade eine Ewigkeit, kann man während des Durchruderns machen.
Vielleicht Nachtschicht, vielleicht zu viel Workload, die Piloten haben sicher schon gefühlt hundert mal ein fehlerfreies Flugzeug dort abgeholt usw. . Zur Nachlässigkeit kam irgendwie Pech dazu usw. .
Es wäre auch interessant, wieso das fragliche Bauteil überhaupt so designt ist, dass man es wirklich verkehrt installieren kann. (So habe ich das jedenfalls verstanden.)
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Gibt es dafür Belege oder ist das mal ins Blaue geschossen?
Stand so im Spiegel:
Dort steht:
Neben der Wartungsfirma sieht Klement auch die Bundeswehrpiloten in der Verantwortung. So seien die Checks vor dem Start "nicht mit der erforderlichen Sorgfalt" erfolgt. Statt die Spoiler von außen anzusehen, hätte man sich auf die Anzeigen verlassen, die aber keinen Fehler meldeten.
Von Freispruch für die Piloten keine Spur. Volle Mitverantwortung. Und es steht auch nur geschrieben dass die Anzeigen im Cockpit keine Fehler meldeten. Ob die Anzeigen das angezeigt haben was die Ruder machen sollten oder das was sie tatsächlich gemacht haben, steht mit keinem Wort geschrieben. Die Signale für die Anzeigen sind unabhängig vom ausführenden Regelkreis. Ob an diesen ebenfalls Hand angelegt wurde, weiß ich nicht. Nichtsdestotrotz eine peinliche Sache. Für alle Beteiligten, inclusive der Piloten.
Zudem hätten die Piloten die Fehlfunktion in der Luft genauer analysieren sollen, so wäre die dramatische Bruchlandung möglicherweise zu verhindern gewesen.
Ja.