BRAUNSCHWEIG - Kontrollverlust über der Schweiz: Höhenwinde haben einen Airbus A340-600 von South African Airways auf dem Weg nach Frankfurt im November 2018 an den Rand eines Absturzes gebracht. Die Piloten gingen mit der Situation nicht sonderlich souverän um, hält der BFU-Abschlussbericht fest.
Clariden, 06. November 2018: Im Cockpit von South African Airways Flug 260 aus Johannesburg programmiert der Kapitän das FMS bereits für den Anflug auf Frankfurt, der Erste Offizier auf dem rechten Sitz frühstückt, ein zweiter Copilot studiert auf dem Jumpseat Anflugkarten für das Ziel.
Von einem Moment auf den nächsten bricht die A340-600 (ZS-SNF) aus dem stabilen Reiseflug aus.
"In FL 380 kam es im schweizerischen Luftraum durch eine Veränderung der Windaktivitäten zum Überschreiten der maximalen Betriebsmachzahl", nennt die BFU in ihrem
Abschlussbericht 5:34:00 Uhr als Ausgangspunkt von fünf Flugminuten, in denen nach Einschätzung der Ermittler eine "hohe Unfallwahrscheinlichkeit" bestand.
Der Airbus fliegt tatsächlich viel zu schnell - bei Mach 0,88 löst die Overspeed-Warnung aus. Der Kapitän funkt "Pan, Pan, Pan", deaktiviert den Autopiloten und steuert die A340 in einen Steigflug - nicht das für die Situation im Handbuch vorgesehene Recovery.
"Fehlerhafte Umsetzung", fehlende LizenzDie "fehlerhafte Umsetzung der Verfahren" hat Konsequenzen: "Beim Erreichen von FL 400 wurde die Stall Warning mehrere Male für einige Sekunden aktiviert", heißt es in dem Bericht weiter. In einer "großen Flughöhe" gerät der Airbus so "an die Grenzen des Strömungsabrisses".
Der Airbus verliert nun rapide an Höhe. "Die Flugbesatzung verlor zeitweise die Kontrolle über das Luftfahrzeug", stellt die BFU fest. "Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Luftfahrzeug in FL 370 und sank mit einer Sinkrate von minus 6.600 ft/min."
Die Lotsen bei Swiss Radar empfangen einen Notruf aus dem Cockpit: "Mayday, Mayday, Mayday! Wir ergänzen - wir haben keine Kontrolle."
Der Kapitän drückt die Nase des Airbus zwar nach unten, laut BFU aber "spät, nicht ausreichend und nicht energisch genug" - erst nach 2,5 Minuten fängt der Pilot den Airbus auf FL340 ab. Rund eine halbe Stunde nach dem Vorfall landet Flug 260 mit 259 Insassen sicher in Frankfurt.
Bei der anschließenden Untersuchung stößt die BFU noch auf eine fehlende Lizenz - einer der Copiloten konnte den Ermittlern lediglich eine CPL-A vorweisen.
© aero.de | Abb.: Dylan T | 18.07.2023 14:45
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Beitrag vom 24.07.2023 - 08:56 Uhr
Also mein erster Gedanke als Laie beim Lesen des Artikels war tatsächlich auch, warum nicht Gas wegnehmen und die Speedbrakes benutzen. Bei gleichbleibendem Schub mit den dazukommenden Winden die Nase hochzuziehen, erschien mir zumindest fragwürdig. Aber wie esagt, ich bin Laie.
Da hier sowohl im Artikel als auch in den Kommentaren nicht die SOP erläutert wird, was wird denn nun tatsächlich gelehrt, was wäre der fliegerische "Goldstandart" in der Situation? Grundsätzlich ist es ja physikalisch schon so, dass die Veränderung des Anstellwinkels bremst, auch wenn es hier in dieser konkreten Situation offensichtlich das "falscheste" Mittel war.
Siehe hier:
Im Flight Crew Training Manual war unter Abnormal and Emergency Procedures/Misc das Verfahren Overspeed Recovery beschrieben (Abb. 11), welches bei Überschreitung der Fluggeschwindigkeit, VMO bzw. MMO, angewendet werden sollte. Die wesentlichen Punkte des Verfahrens bei Überschreitung von VMO / MMO waren, den Autopiloten eingeschaltet zu lassen, um die vertikalen Lasten zu minimieren, und die Speed Brakes in eine maximal mögliche Position auszufahren, um die Fluggeschwindigkeit zu reduzieren. Im Fall, dass der Autopilot automatisch abschaltet und die High Speed Protection aktiviert wird, sollte die Flugbesatzung keine starken Steuereingaben durchführen, um übermäßige vertikale Lasten (G-Loads) zu vermeiden.
Don’t overreact to temporary overspeed excursion
The flight crew may observe temporary overspeed situations when encountering severe turbulence due to the changes in wind intensity or direction. The flight crew must not overreact to temporary overspeed excursion since the use of VRA/MRA ensures sufficient margins to structural limits. The recommendation is to keep the autopilot ON and autothrust ON and accept the temporary overspeed excursion.
Man kann also sagen, dass sie genau das getan haben, was sie nicht hätten tun dürfen. Ein a340 fällt nicht gleich aus dem Himmel oder bricht auseinander, nur weil kurzzeitig die Vmo/Mmo überschritten wird. Warum man da so drastisch und ruppig reagieren musste, wissen wohl nur die Piloten selbst.
Ich bin etwas erschrocken über die Reaktionen hier, auch wenn ich verstehen kann das man Kollegen gerne in Schutz nimmt.
Wenn aber eine Crew komplett den Faden verliert, und nicht mal ansatzweise richtig handelt, im Gegenteil, komplett gegensätzlich zu jeder Lehrmeinung, dann ist auch jede sachliche Kritik angebracht.
Das Kernproblem ist ja noch nicht mal die Reaktion, sondern sämtliches Missachten von Handlungsmethodiken und trainieren Abläufen.
Auf eine triviale Overspeed Warning komplett den Kopf zu verlieren und wie sie richtig sdagen "genau so zu handeln wie man es nicht machen sollte" ist halt dann 2 Coboys am Stick im wilden shootout.
Genau das Gegenteil will man.
Eine Fehlermeldung, eine Identifikation / Analyse, Manual und Checkloisten durchgehen, einen Plan entwickeln. Crew Ressource Managment Betreiben, Kommunizieren.
Ich kann aus dem Bericht nahezu nichts davon erkennen, keine strukturierte Handlungsweise noch ein Vorgehen.
Das darf einer Crew einfach nicht passieren, sie hat damit jedgliche Berechtigung verloren ein Flugzeug zu führen.
Man darf Fehler machen, z.b. der Air Transat A330 out of fule auf den Azoren. Dumme Kombination, die Crew kam niemals auf ein fuel leak, hatten eine checkliste abgearbeitet mit dem cross feed, und haben die Situation niemals realisiert das ihr Motor aus ist weil kein Sprit mehr da ist.
Das ist dann halt oft eine Situation in der man es hinterher besser weiss.
Aber sie haben immerhin wie Piloten gehandelt und es gab ein technisches Problem.
Während es dort eigentlich kein problem gab, nur eine änderung der Windverhältnisse, sie haben den Flieger in den stall gezogen und hatten dann Probleme ihn zu recovern.
Das darf halt einfach nicht passieren, die Kontrolle über einen voll funktionsfähigen flieger zu verlieren weil man komplett konfus handelt.
Beitrag vom 23.07.2023 - 18:24 Uhr
"wenn sich auto Trust deaktiviert geht er in thrust hold. In dem Fall also idle"
ja und??? Manuell 90 % N1 , und alles wird gut. Es gibt keine noch so konstruierte Entschuldigung für ein derart massives Versagen, wenn man sich vier Streifen auf die Schulter steckt !
Beitrag vom 20.07.2023 - 08:38 Uhr
wenn sich auto Trust deaktiviert geht er in thrust hold. In dem Fall also idle
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Da hier sowohl im Artikel als auch in den Kommentaren nicht die SOP erläutert wird, was wird denn nun tatsächlich gelehrt, was wäre der fliegerische "Goldstandart" in der Situation? Grundsätzlich ist es ja physikalisch schon so, dass die Veränderung des Anstellwinkels bremst, auch wenn es hier in dieser konkreten Situation offensichtlich das "falscheste" Mittel war.
Siehe hier:
Im Flight Crew Training Manual war unter Abnormal and Emergency Procedures/Misc das Verfahren Overspeed Recovery beschrieben (Abb. 11), welches bei Überschreitung der Fluggeschwindigkeit, VMO bzw. MMO, angewendet werden sollte. Die wesentlichen Punkte des Verfahrens bei Überschreitung von VMO / MMO waren, den Autopiloten eingeschaltet zu lassen, um die vertikalen Lasten zu minimieren, und die Speed Brakes in eine maximal mögliche Position auszufahren, um die Fluggeschwindigkeit zu reduzieren. Im Fall, dass der Autopilot automatisch abschaltet und die High Speed Protection aktiviert wird, sollte die Flugbesatzung keine starken Steuereingaben durchführen, um übermäßige vertikale Lasten (G-Loads) zu vermeiden.
Don’t overreact to temporary overspeed excursion
The flight crew may observe temporary overspeed situations when encountering severe turbulence due to the changes in wind intensity or direction. The flight crew must not overreact to temporary overspeed excursion since the use of VRA/MRA ensures sufficient margins to structural limits. The recommendation is to keep the autopilot ON and autothrust ON and accept the temporary overspeed excursion.
Man kann also sagen, dass sie genau das getan haben, was sie nicht hätten tun dürfen. Ein a340 fällt nicht gleich aus dem Himmel oder bricht auseinander, nur weil kurzzeitig die Vmo/Mmo überschritten wird. Warum man da so drastisch und ruppig reagieren musste, wissen wohl nur die Piloten selbst.
Ich bin etwas erschrocken über die Reaktionen hier, auch wenn ich verstehen kann das man Kollegen gerne in Schutz nimmt.
Wenn aber eine Crew komplett den Faden verliert, und nicht mal ansatzweise richtig handelt, im Gegenteil, komplett gegensätzlich zu jeder Lehrmeinung, dann ist auch jede sachliche Kritik angebracht.
Das Kernproblem ist ja noch nicht mal die Reaktion, sondern sämtliches Missachten von Handlungsmethodiken und trainieren Abläufen.
Auf eine triviale Overspeed Warning komplett den Kopf zu verlieren und wie sie richtig sdagen "genau so zu handeln wie man es nicht machen sollte" ist halt dann 2 Coboys am Stick im wilden shootout.
Genau das Gegenteil will man.
Eine Fehlermeldung, eine Identifikation / Analyse, Manual und Checkloisten durchgehen, einen Plan entwickeln. Crew Ressource Managment Betreiben, Kommunizieren.
Ich kann aus dem Bericht nahezu nichts davon erkennen, keine strukturierte Handlungsweise noch ein Vorgehen.
Das darf einer Crew einfach nicht passieren, sie hat damit jedgliche Berechtigung verloren ein Flugzeug zu führen.
Man darf Fehler machen, z.b. der Air Transat A330 out of fule auf den Azoren. Dumme Kombination, die Crew kam niemals auf ein fuel leak, hatten eine checkliste abgearbeitet mit dem cross feed, und haben die Situation niemals realisiert das ihr Motor aus ist weil kein Sprit mehr da ist.
Das ist dann halt oft eine Situation in der man es hinterher besser weiss.
Aber sie haben immerhin wie Piloten gehandelt und es gab ein technisches Problem.
Während es dort eigentlich kein problem gab, nur eine änderung der Windverhältnisse, sie haben den Flieger in den stall gezogen und hatten dann Probleme ihn zu recovern.
Das darf halt einfach nicht passieren, die Kontrolle über einen voll funktionsfähigen flieger zu verlieren weil man komplett konfus handelt.
ja und??? Manuell 90 % N1 , und alles wird gut. Es gibt keine noch so konstruierte Entschuldigung für ein derart massives Versagen, wenn man sich vier Streifen auf die Schulter steckt !